调取医疗记录委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往位于________市________区________医院，调取委托方自________年________月________日起至________年________月________日期间所产生的一切医疗记录，包括但不限于门诊病历、检查报告、化验单、影像资料、手术记录及住院期间的全部诊疗文件。

2.受托方在调取过程中，有权要求医院提供与委托方就诊相关的完整医疗档案，不得以任何理由拒绝或选择性提供文件，确保调取的医疗记录真实、完整、有效。

二、委托权限与期限

1.受托方以委托方名义行使调取医疗记录的全部权限，包括但不限于出示委托书、填写医院所需表格、与医院工作人员沟通确认记录内容等。受托方所采取的一切行为均视为委托方本人所为，其法律后果由委托方承担。

2.本委托期限自受托方首次前往医院调取医疗记录之日起，至所有相关医疗记录全部调取完毕并交付委托方之日止。如因客观原因需延长办理期限，双方应另行协商确认，但延长期限不得超过________日。

三、受托方的义务

1.受托方必须严格遵循医院关于医疗记录调取的规章制度，亲自办理相关手续，不得擅自转委托相关方代为操作。如需委托他人协助，必须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应