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养老机构入住老人健康档案管理质控方案

第一章总则与质控目标

为全面提升养老机构入住老人的健康管理水平，确保医疗服务与护理服务的安全性与连续性，必须建立一套严谨、科学、可落地的健康档案管理体系。本方案旨在规范健康档案的建立、使用、维护、保管及质量控制全过程，通过实施全流程质量监控，实现健康档案的规范化、标准化和动态化管理。质控工作的核心目标是确保档案资料的真实性、完整性、准确性、及时性和保密性，从而为老人的医疗救治、康复护理、健康评估提供详实可靠的依据，规避法律风险，保障机构与老人的合法权益。

本方案适用于机构内所有涉及入住老人健康档案管理的部门及人员，包括医疗部、护理部、康复部、社工部及档案室。档案管理质控应遵循“全员参与、分级负责、预防为主、持续改进”的原则，将质控意识融入到日常工作的每一个环节。通过建立多级质控网络，定期进行质量检查与数据分析，不断优化档案管理流程，确保健康档案成为机构精细化管理的核心抓手。

第二章健康档案的建立与初始化质控

健康档案的建立是管理的起点，必须严把“入口关”，确保基础信息的扎实可靠。入住老人在办理手续时，应由指定医师和护士在规定时间内完成健康评估与档案建立工作。质控重点在于信息采集的全面度与评估工具的标准化。

一、采集内容的全面性审核

质控小组需定期抽查新入住老人的档案，核实是否包含以下核心模块：基本信息登记表、入住健康体检报告、老年人能力评