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(2026版)山东省结核潜伏性感染学生第一次随访调查问卷(烟台城市学院)

本问卷为2026版山东省结核潜伏性感染学生第一次随访专用调查工具，仅针对烟台城市学院经专业筛查确认结核潜伏感染的全日制在校学生使用，旨在全面收集学生近期健康状况、感染风险暴露情况及既往健康史，为制定个性化的结核防控干预方案提供依据，所有收集的信息将严格保密，仅用于结核病防控工作。

?随访编号：___________（由校医院疾控专员统一填写）

?学生学号：___________

?学生姓名：___________

?性别：□男□女

?出生年月：___________年___________月

?民族：___________

?户籍所在地：□城镇□农村□省外

?所在院系：___________

?专业：___________

?年级：___________级

?宿舍编号：___________（住校学生填写，走读学生填“无”）

?联系方式：手机号码___________，紧急联系人姓名及电话：___________

?是否住校：□是□否

?本次筛查日期：___________年___________月___________日

?本次随访日期：___________年___________月___________日

?筛查阳性依据：□PPD试验强阳性（硬结直径≥20mm或有