调取门诊病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方前往________医院（地址：________），调取委托方本人自________年________月________日至________年________月________日期间的所有门诊病历资料，包括但不限于挂号信息、就诊记录、检查报告、化验单据、处方记录等全部病历文档。

2.受托方须全程负责与医院相关科室沟通协调，按照医院规定办理病历复印申请手续，并确保获取完整的病历资料原件或加盖医院公章的复印件，复印过程中产生的工本费由委托方承担。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内代为办理调取病历事宜，权限为一般授权，即不得超出病历调取复印的必要范围，不得以委托方名义从事任何与病历调取无关的活动。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历资料调取并交付委托方之日终止。若因客观原因需延长办理期限，受托方应提前3日书面通知委托方协商处理。

三、受托方的义务

1.受托方必须亲自前往医院办理病历调取手续，不得擅自转委托给相关方机构或个人，如遇特殊情况需经委托方书面同意后方可转委托。

2.受托方应妥善保管调取的病历资料，确保资料在交付前不被遗失、损毁或泄露，所有资料须在办理完毕后当场清点核对无误。

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