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医院医保违规问题闭环整改方案

为全面贯彻落实国家及省市医疗保障局关于打击欺诈骗保、维护基金安全的决策部署，进一步规范我院医疗服务行为，确保医保基金合理、安全、高效使用，针对当前医保监管形势及我院在医保运行中存在的潜在风险与实际问题，特制定本闭环整改方案。本方案旨在通过构建“发现问题、整改落实、追踪验证、长效巩固”的全链条闭环管理体系，彻底根除医保违规顽疾，提升医院精细化管理水平。

一、整改工作的总体指导原则与核心目标

本次整改工作坚持“问题导向、标本兼治、惩防并举、注重实效”的指导原则。不以单纯的罚款或扣分作为终点，而是将每一次违规问题的发现视为优化医院管理流程的契机。核心目标在于实现三个违规“零容忍”：一是对恶意欺诈骗保行为零容忍；二对因管理疏忽导致的系统性违规零容忍；三对屡查屡犯、屡教不改的科室或个人零容忍。通过闭环管理，确保整改率达到100%，违规金额追缴到位率100%，相关责任人处理到位率100%，并在整改完成后建立一套行之有效、无法被绕过的长效内控机制，实现从“被动整改”向“主动合规”的根本性转变。

二、强化组织领导架构与全员责任落实体系

为确保整改工作不流于形式，必须建立权责清晰、层级分明的组织架构。成立由院长任组长，分管医疗、医保、财务、信息的副院长任副组长，医务部、护理部、医保办、财务科、药剂科、设备科、信息科及各临床科室主任为成员的医保违规整改专项工作领导小组。