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2026年高血压患者社区随访护理年度方案

一、方案背景与目标

（一）背景

依据《全国慢性病预防控制工作规范（2021-2030年）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》更新要求，结合本辖区2025年高血压随访管理数据：辖区18岁以上常住人口高血压患病率为27.8%，登记在管高血压患者12476人，管理率82.3%，规范管理率76.1%，血压控制率62.4%；随访过程中发现用药依从性低于60%的患者占比28.7%，合并高脂血症、糖尿病等并发症患者占比41.2%，65岁以上老年高血压患者占比62.9%，其中失能、半失能患者占老年患者总数的8.3%。2025年随访数据显示，未规范管理患者的心脑血管事件发生率是规范管理患者的3.2倍，因此2026年需进一步夯实社区随访护理质量，缩小管理缺口。

（二）年度目标

1.核心管理指标：2026年底辖区高血压患者管理率提升至87%以上，规范管理率≥85%，血压控制率≥70%；患者用药依从性≥75%，高血压相关健康知识知晓率≥80%。

2.特殊群体管理指标：65岁以上老年高血压患者管理覆盖率≥95%，失能、半失能患者上门随访覆盖率100%；合并糖尿病、慢性肾脏病等并发症患者的并发症筛查率≥90%；35-64岁中青年高血压患者工作场景健康干预覆盖率≥60%。

3.不良事件控制指标：辖区高血压患者急性心脑血管事件发生率较2025年下降8%以上，因高