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多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施

为有效应对多重耐药菌在医院内传播的风险，保障患者安全与医疗质量，特制定本制度与防控措施。该体系以预防为主、多部门协作、全员参与为核心原则，通过建立标准化的监测、预警、隔离与治疗流程，构建全方位的感染防控网络。

一、组织架构与职责分工

医院成立由院长或分管副院长直接领导的多重耐药菌医院感染管理委员会，作为最高决策与协调机构。委员会成员应包括医院感染管理部门、医务部、护理部、药学部、临床微生物实验室、信息中心及主要临床科室负责人。委员会负责审定相关制度与策略，协调重大资源调配，并定期听取工作汇报。

医院感染管理科是制度执行与日常管理的核心部门，负责制定并更新具体技术方案，组织培训与考核，督导各项措施落实，并牵头进行流行病学调查与暴发处理。临床微生物实验室承担关键的技术支撑角色，须确保耐药菌检测的准确性与时效性，规范菌株鉴定与药敏试验方法，建立多重耐药菌的主动监测与预警机制，并定期向感染管理科及临床科室反馈耐药监测数据。

临床科室是防控措施落实的最终执行单元。科室主任为第一责任人，须确保本科室医务人员掌握并执行相关防控要求。科室感控小组负责日常监督、病例报告与科内培训。医务人员，包括医生、护士、医技及工勤人员，均须遵循标准预防原则，并根据本制度要求履行各自职责。

二、监测、报告与预警机制

建立基于实验室的主动监测系统。临床微生物实验室对所有分离出的细