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多重耐药菌医院感染预防与控制管理制度

一、总则

为有效预防和控制多重耐药菌（MDRO）在医院内的传播，降低医院感染发生率，保障患者医疗安全与医务人员职业健康，依据国家相关法律法规、技术标准及医院感染管理要求，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度适用于全院所有临床、医技及后勤保障部门，全体医务人员、工勤人员、患者及其陪护人员均须严格遵守。

二、定义与范围

本制度所称多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。本院重点监控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等。医院感染管理科将根据细菌耐药监测动态，适时调整重点监控菌种清单。

三、组织管理与职责

1.医院感染管理委员会：是全院多重耐药菌防控工作的最高领导与决策机构，负责审定相关制度、策略与规划，协调解决重大问题和资源调配，定期听取防控工作报告并评估效果。

2.医院感染管理科：是多重耐药菌防控工作的具体组织实施与监管科室。负责制定与更新防控技术方案；开展全院性培训与考核；指导、监督、检查各科室防控措施落实情况；负责多重耐药菌的监测、数据收集、分析与反馈，定期发布耐药菌流行病学信息；参与抗菌药物临床应用管理