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多重耐药菌医院感染监测及管理制度

为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者与医务人员安全，提升医疗质量，特制定本监测与管理制度。本制度旨在通过系统化、规范化的管理，实现对多重耐药菌的早期识别、精准干预和持续改进，构建科学、高效的医院感染防控体系。

一、组织架构与职责分工

医院成立多重耐药菌医院感染管理领导小组，由分管院领导担任组长，成员包括医院感染管理科、医务部、护理部、药学部、临床微生物实验室、信息科及主要临床科室负责人。领导小组负责全面领导、协调与决策，定期审议监测数据与防控成效，配置必要资源。

医院感染管理科作为日常管理机构，承担核心职责：制定并更新监测方案与防控措施；组织全院性培训与考核；监督指导各项措施的落实；收集、分析、反馈监测数据；组织疑难病例会诊与暴发调查；定期向领导小组汇报。

医务部负责将多重耐药菌防控纳入医疗质量管理，监督医师诊疗行为，落实抗菌药物合理使用与隔离措施。护理部负责督导各项隔离护理措施的规范执行，包括环境清洁消毒、患者宣教及护理人员防护。药学部负责抗菌药物临床应用监测与管理，提供药学技术支持，参与抗菌药物处方点评与联合治疗方案制定。临床微生物实验室负责规范进行病原学检测与药敏试验，确保结果准确及时，并按要求向临床及医院感染管理科报告多重耐药菌检出情况。信息科负责保障医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）与医院感染监测系统的顺畅运行