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多重耐药菌医院感染管理制度

为有效预防和控制多重耐药菌在医疗机构内的传播，保障患者与医务人员安全，依据国家相关法律法规与行业标准，结合医院实际情况，特制定本管理制度。

一、组织管理与职责

医院感染管理委员会是多重耐药菌防控工作的领导机构，负责审定相关策略、制度，协调重大事项，并对防控效果进行监督评价。医院感染管理科作为执行与日常监管的核心部门，负责制定并完善具体防控方案，组织全院性培训与考核，开展多部门联合监测与数据反馈，指导临床科室落实各项措施，并定期向委员会报告。临床科室是防控措施实施的第一责任单元，科主任为第一责任人，应确保本科室医务人员熟练掌握并严格执行各项操作规程，护士长负责监督护理环节的落实。微生物实验室承担关键的技术支持角色，负责规范进行病原学检测与药敏试验，确保结果准确及时，并建立多重耐药菌监测、预警与报告机制，定期向感染管理科与临床科室反馈数据。药剂科负责抗菌药物的合理使用管理，参与制定医院抗菌药物分级目录与处方集，监控临床用药情况，并提供药学咨询。医务科、护理部、后勤保障部等部门在各自职责范围内协同配合，确保人员、物资、环境管理到位。

二、监测、报告与预警

建立系统化的多重耐药菌监测体系。微生物实验室对所有临床送检标本（如血液、痰液、尿液、伤口分泌物等）进行规范的细菌培养、鉴定和药物敏感性试验。依据国内外权威标准（如CLSI、EUCAST等），明确多重耐药菌