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2026年二级甲评审护理部自查报告

为全面落实《二级综合医院评审标准（2022年版）实施细则》要求，扎实推进我院二级甲等医院评审工作，护理部于2026年3月10日至3月25日组织全院护理管理团队，围绕护理管理体系、护理质量与安全、临床护理服务、护理人员管理、重点部门护理、教学科研管理六大核心维度开展全维度、拉网式自查，现将自查情况、存在问题及整改方案报告如下：

一、自查工作开展基本情况

本次自查严格对照评审标准17项护理核心条款、42项一般条款，按照“科室自查-片区互查-护理部核查”三级流程推进，覆盖全院23个临床护理单元、6个重点护理部门、7个医技辅助护理岗位，共核查护理核心制度落实台账147份、抽查运行病历920份、现场考核护理人员246名、访谈住院患者及家属184名。经自查统计，护理条款达标率为91.2%，其中核心条款达标率94.1%，一般条款达标率89.7%，整体符合二级甲等医院评审基础要求，尚存12项待整改问题，已全部建立问题台账、明确整改时限与责任人。

二、核心条款自查达标情况

（一）护理管理体系建设

1.组织架构健全：已建立“护理部主任-片区护士长-科室护士长”三级垂直管理体系，护理部为独立职能部门，现有专职管理人员5名，其中主任护师1名、副主任护师2名，全部取得市级以上护理管理岗位培训合格证书，履职覆盖率100%。全院护理岗位设置覆盖临床护理、门诊护理、医技辅助护