2026年妇幼专科医院医保稽核方案.docxVIP

2026年妇幼专科医院医保稽核方案

一、方案总则

（一）工作目标

为贯彻落实《国家医保局关于进一步加强定点医药机构医保基金使用常态化监管的实施意见》（医保发〔2025〕12号）、《妇幼保健机构医保基金使用管理规范（试行）》要求，严厉打击妇幼健康领域医保欺诈骗保行为，堵塞基金监管漏洞，2026年我院医保稽核工作目标为：实现医保基金使用全流程覆盖稽核，年度住院病例稽核覆盖率100%，门诊统筹、门诊慢特病、生育保险待遇病例稽核比例不低于30%，医保违规问题整改完成率100%，追回违规资金到账率100%，全年医保基金违规支出占比控制在0.3%以内，有效维护医保基金安全，保障参保人员合法医保权益。

（二）稽核原则

1.依法依规原则：严格按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及医保服务协议条款开展稽核工作，所有稽核结论均有明确政策依据，程序符合法定要求。

2.精准聚焦原则：针对妇幼专科诊疗特点，重点稽核妊娠相关诊疗、新生儿诊疗、生殖健康服务、妇女儿童慢病管理等高风险领域，优先处置群众举报、大数据筛查异常的问题线索。

3.惩防并举原则：既严肃查处各类医保违规行为，追回报销的违规基金，也注重源头防控，通过业务培训、流程优化、事前预警等方式降低违规风险，规范诊疗行为。

4.公平公正原则：对所有科室、所有参保人员的医保业务统一稽核标准，问题定性一