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护理不良事件错误给药RCA分析

在医疗护理工作中，患者安全是首要核心，任何环节的疏漏都可能酿成无法挽回的后果。错误给药作为一种严重的护理不良事件，不仅直接威胁患者健康，也对医疗机构的声誉和信任度造成负面影响。本文旨在通过根本原因分析（RCA）方法，对一起典型的错误给药事件进行深入剖析，探寻事件发生的深层原因，并提出针对性的改进措施，以期为临床护理质量持续改进提供参考。

一、事件概述

本次分析的事件发生于某内科病房。一名护士在为患者执行晚间给药时，误将A患者的口服药物给予了B患者。约半小时后，B患者主诉不适，经核查发现给药错误。所幸药物本身并非剧毒或高风险药品，且发现及时，经对症处理后患者未造成严重不良后果。尽管未酿成大祸，但此类事件暴露出的安全隐患不容忽视，必须进行系统分析。

二、RCA小组组建与资料收集

事件发生后，科室迅速成立了RCA小组，成员包括护士长、责任护士、药师及科室质控员。小组首先明确了分析的范围和目标，随后通过查阅护理记录、医嘱单、药品领取记录，访谈当事护士、值班医生及相关患者，还原了事件发生的全过程。同时，收集了科室近期的工作排班、人员配置、药品管理流程等相关资料，为后续分析奠定基础。

三、事件timeline重建

为清晰呈现事件脉络，小组对关键时间节点进行了梳理：

*18:00：晚班护士接班，开始处理晚间医嘱及给药准备。

*19:15：当事护士同