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2026医院感染管理制度

一、总则

为科学、规范、系统化地预防与控制医院感染，保障医疗安全，提升医疗质量，保护患者、医务人员及来访者的健康，依据国家相关法律法规、部门规章及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度适用于本院所有部门、科室及全体工作人员，包括医疗、护理、医技、行政、后勤、进修、实习及第三方服务人员。

二、组织管理与职责

医院建立三级医院感染管理组织体系，即医院感染管理委员会、医院感染管理科（感控科）及临床科室医院感染管理小组。

1.医院感染管理委员会：由院长或主管医疗副院长担任主任委员，成员包括感控科、医务部、护理部、临床主要科室、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部等负责人及临床感控医生、护士代表。职责包括：审定全院感控规划、制度及应急预案；定期评估感控风险，研究重大感控问题并作出决策；协调解决跨部门感控事宜；对感控投入与资源配置提供决策建议。

2.医院感染管理科（感控科）：为医院感染管理的专职职能部门，配备数量充足、结构合理的专职人员。主要职责包括：

拟订全院感控工作计划、制度、标准操作规程（SOP）并组织实施、监督与评价。拟订全院感控工作计划、制度、标准操作规程（SOP）并组织实施、监督与评价。

开展全院综合性及目标性监测，包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、多重耐药菌监测、抗菌药物临床应用与耐药性监测等，利用信息化手段进行数据分析、风