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ICU护理文书书写规范与质量控制标准（完整版）

第一章总则

一、制定目的与依据

1.为规范重症监护室（ICU）护理文书的书写与管理，进一步提高护理记录质量，保障医疗护理安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等相关法律法规及行业规范，结合重症医学专科特点与临床实际，制定本标准。

2.本标准旨在确立ICU护理文书书写的具体格式、内容要求、质量控制标准及评价方法，使ICU护理文书能够客观、真实、准确、及时、完整地反映患者病情变化及护理全过程，为医疗、教学、科研、法律鉴定提供可靠依据。

二、适用范围

1.本标准适用于各级各类医疗机构设置的综合ICU及专科ICU（如内科ICU、外科ICU、急诊ICU、呼吸ICU、神经外科ICU等）。

2.本标准适用于所有在ICU工作的注册护士、护理实习生及进修护士。参与ICU护理记录工作的各级护理管理人员也须遵照执行。

三、基本原则

1.客观性原则（1）护理文书应如实记录观察到的患者客观表现、监测数据、采取的护理措施及执行结果，严禁主观臆断、凭空填写或修饰伪造。（2）记录依据应来自对患者的直接观察、仪器监测或交接班信息，对于护患沟通所得信息（如患者主诉）应使用引号标注。

2.准确性原则