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2026年护理文书书写规范

一、总则

1.1制定目的

为进一步规范护理文书书写行为，保障护理文书的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性，明确护理记录的医疗证据效力，防范医疗护理风险，提升护理质量精细化管理水平，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》《病历书写基本规范（2010版）》及国家卫生健康委2025年发布的《全国护理事业发展规划（2026-2030年）》相关要求，结合当前智慧医疗、分级护理、延续性护理等工作实际，制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于全国各级各类医疗机构的注册护士、实习护士、见习护士及护理管理人员。其中实习、见习护士书写的护理文书须经本机构注册护士审阅、修改并签署全名及日期后方可生效。

1.3术语定义

护理文书是指护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、数据等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、护理计划单、健康教育记录单、手术安全核查记录、护理不良事件上报记录、延续性护理随访记录等，是病历的重要组成部分，是确认护理行为合法性、判断护理措施合理性、界定医疗护理责任的核心依据。

二、书写基本要求

2.1法律效力要求

护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取护理文书。因抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，相关护士应当在