授权委托书医院范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病（具体诊断证明见附件），需在________医院接受住院治疗及后续康复护理。委托方现委托受托方作为其代理人，全权负责办理与该医疗救治相关的所有手续。

2.具体包括但不限于：代为办理入院登记、缴纳医疗费用、领取并管理病历资料、与主治医师沟通病情、参与治疗方案讨论、代为签署医疗知情同意书、办理出院手续等全部医疗相关事务。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对委托方在该医院的医疗事务的特别授权，包括但不限于代为承认、变更或放弃医