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2026年康复医院医保基金专项审计方案

一、审计目标

本次专项审计以《医保基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于进一步加强康复医疗服务医保支付管理的通知》等政策文件为依据，聚焦康复医院医保基金运行全流程风险点，通过全维度、穿透式核查，实现以下核心目标：

1.全面核查2024年1月1日至2025年12月31日期间，康复医院医保基金收入、支出、结余的真实性、合法性，重点排查虚构服务、过度诊疗、串换项目、欺诈骗保等违法违规行为，追回违规使用的医保基金，形成有效震慑。

2.系统评估康复医院医保内部管控体系有效性，梳理制度漏洞、流程缺陷和执行不到位问题，推动医院建立覆盖诊疗、收费、结算、稽核全环节的内控机制，从源头防范基金风险。

3.深入分析康复类医保支付政策落地过程中的堵点难点，重点评估康复项目准入、支付标准、资格认定等政策适配性，为医保部门完善康复医疗服务价格、支付方式改革提供数据支撑，提升医保基金使用效益。

4.规范康复医疗服务行为，推动医院严格执行康复诊疗规范、临床路径和医保服务协议，保障参保人员合理康复需求，实现医保基金安全、医疗服务质量、参保群众权益三方协同提升。

二、审计范围及审计对象

（一）时间范围

本次审计覆盖2024年1月1日至2025年12月31日两个自然年度的医保基金收支及使用情况，对审计过程中发现的重大违法违规线索，可追溯至以前年度或延伸至2026年上半