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2026年社区慢性病患者管理方案

一、方案背景与目标

（一）背景

据国家卫健委2025年全国慢性病监测数据显示，我国18岁以上居民高血压患病率达28.9%、糖尿病患病率达13.6%，社区居民慢性病死亡占总死亡比例升至89.7%，其中60岁以上老年群体慢性病患病率高达79.5%，合并2种及以上慢性病的老年患者占比达57.2%。当前社区慢性病管理存在随访覆盖率不足、风险分层精度低、患者自我管理依从性差、多部门协同机制缺失等问题：2025年全国社区高血压患者规范管理率仅为65.3%，糖尿病患者规范管理率为62.1%，35%的管理患者存在随访中断、用药不规范等情况，慢性病并发症年均发生率较规范管理群体高2.1倍。

为落实《“健康中国2030”规划纲要》要求，进一步降低慢性病早死率、提高患者生存质量，结合本社区2025年慢性病基线调查数据（本社区现有登记高血压患者1247人、糖尿病患者421人，慢性阻塞性肺疾病患者118人，脑卒中康复期患者87人，恶性肿瘤居家康复患者43人），特制定本。

（二）工作目标

1.核心指标：2026年底社区慢性病患者登记率达100%，高血压、糖尿病患者规范管理率≥90%，控制率分别≥75%、65%；65岁以上老年慢性病患者年度体检覆盖率≥95%；慢性病患者急性并发症年发生率较2025年下降15%，慢性病相关住院人次较2025年下降10%。

2.过程指标：患者年