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中胚层治疗同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______联系电话：____________________

身份证号：____________________________住址：________________________________

就诊日期：______年____月____日病历号：______________

治疗部位：________________________________________________________________

一、治疗基本信息告知

1.治疗定义与原理

本次拟实施的中胚层治疗属于微创皮肤美容治疗范畴，核心原理是通过微注射、微针导入等物理方式，突破皮肤表皮层的屏障阻碍，将针对性配置的营养成分、药物制剂精准递送至表皮基底层至真皮层之间的中胚层区域，实现营养物质直接作用于靶组织、提升有效成分利用率的目的。临床数据显示，常规皮肤涂抹类产品的有效成分渗透率仅为0.3%-2%，中胚层给药的有效成分渗透率可达30%-60%，对于多种皮肤问题的改善效率是常规外用护理的10-20倍。

2.本次治疗拟使用的方案与制剂

□基础补水抗衰方案：使用非交联小分子玻尿酸（分子量范围800kDa-1200kDa）+复合维生素（维生素B2、B5、B6、E，浓度符合《化妆品安全技术规范（2022版）》限值要求），总注射量2.5