228-235道路工程委托单.docVIP

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重庆涪瑞城市运营服务有限公司FRCF-JJ-228-2025

管道缺陷（内窥）检测委托单

委托编号：第页共页

委托方填写

工程名称

委托单位

施工单位

设计单位

监督机构

附属设施

工程项目编码

检测工程代码

见证单位

见证人/证号/电话

管材材质

敷设年代

检测数量

工程地点

回填土类型

□一般土层□粉砂层湿陷性黄土（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）

膨胀土（□强□中□弱）□淤泥□淤泥质土□红粘土

地区类型

□中心商业，附近具有甲类民用建筑工程的区域

□交通干道，附近具有乙类民用建筑工程的区域

□其他行车道路，附近具有丙类民用建筑工程的区域￡所有其他区域

检测参数

□管道结构性缺陷□管道功能性缺陷

检测依据

□《城镇排水管道维护安全技术规程》CJJ6-2009

□《城镇排水管检测与评估技术规程》CJJ181-2012□其他：

检测范围

检测类别

□现场检测□其他：

受检情况

详见附表“管道缺陷（内窥）检测基本情况表”

备注

委托签署

见证