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射频消融术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床号：__________诊断：____________________________________

病史简述：________________________________________________________________

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为充分保障您的医疗知情权、选择权与决定权，我院接诊及手术医师已就您当前的病情状态、拟实施的射频消融术诊疗方案、同类疾病可选择的替代医疗方案、手术相关的获益与风险、术后注意事项、随访要求等事项，以通俗易懂的语言向您及您的授权委托人家属进行了全面、充分的告知，针对您及家属提出的所有疑问医师均已进行了明确解答，您及家属已确认清晰知晓所有告知内容，不存在信息不对称或理解歧义。经您及家属独立、慎重考虑后自主选择接受本手术治疗，特签署本知情同意书对相关事项予以确认，本同意书所有内容均为双方真实意思表示，具备相应法律效力。

一、射频消融术基本概况

本手术属于微创介入治疗技术，根据治疗适应症不同主要分为心血管系统射频消融术与实体肿瘤射频消融术两