中药协定处方委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方办理由委托方所在医疗机构开具的中药协定处方相关事宜，包括但不限于处方的申领、审核、续方及药品的代领与保管。

2.具体涉及的中药协定处方包括委托方已确诊的慢性病（如高血压、糖尿病、风湿病等）所需的长期用药方案，处方周期为三个月至半年不等，具体以医疗机构开具为准。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内，可代为全权处理与中药协定处方相关的所有事宜，包括但不限于向医疗机构提交申领申请、领取处方、核对药品成分及数量、代为支付药品费用（若需）及药品的保管与递送。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托事项全部完成之日终止。若因处方续方需要，受托方有权根据委托方要求延长委托期限，但需提前书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方提供的处方信息及医疗机构要求，亲自办理所有委托事项，不得擅自转委托或超出授权范围行事。但若因特殊情况需转委托，须事先获得委托方书面同意。

2.受托方须定期向委托方汇报处方办理进度，包括已领取药品的种类、数量及药品质量情况，确保药品安全、完整无缺。

3.受托方应严格保守委托方在办理过程中知悉的病情、用药方案等商业秘密及个人隐私，未经委托方许可不得向任何他人泄露。

四、委托方的