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医疗卫生行业康复科康复师康复治疗操作手册（执行版）

第1章康复评估

1.1病史采集

病史采集是康复评估的基石，其质量直接决定后续治疗方案的针对性。面对初诊患者，康复师应系统收集主诉、现病史、既往史、个人史及家族史等信息。主诉需明确量化，例如“右侧膝关节疼痛伴活动受限3个月，伴晨僵30分钟”，避免模糊表述如“腿不舒服”。现病史中，关节肿胀程度可用“浮髌试验阳性（+）”“压痛评分3/10”等指标记录，并需关注疼痛性质——是锐痛、钝痛还是烧灼痛？疼痛是否具有波动性，夜间痛是否影响睡眠？这些细节往往指向不同的病理机制。

既往病史需特别关注损伤机制与康复相关性。骨折患者需明确骨折类型（如股骨颈内收型骨折）、复位方式（闭合复位石膏固定或切开复位内固定术）、手术时间与内固定物材质。神经损伤患者则要记录损伤至第一次干预的时间窗，这是决定神经可塑性强弱的关键变量。值得注意的是，慢性疼痛患者常伴有抑郁症病史，此时需警惕“疼痛-抑郁-疼痛”的恶性循环，这可能需要多学科协作干预。

个人史中，吸烟指数（每日支数×吸烟年数）与饮酒频率直接影响关节退变速度，而职业活动强度（如建筑工人每天弯腰次数）则需评估肌肉骨骼系统负荷水平。家族史中，髋关节发育不良的阳性家族史可能解释部分患者的早期退行性病变。值得注意的是，部分患者因文化或心理因素可能存在信息隐瞒，此时可通过开放式提问引导，如“您觉得哪些因素加重了您的