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射频消融手术同意书

患者姓名：___________性别：□男□女年龄：___________岁病案号：___________就诊科室：___________床号：___________身份证号：___________联系地址：___________紧急联系人姓名：___________与患者关系：___________紧急联系电话：___________

术前诊断：___________（需填写具体疾病名称，如阵发性心房颤动、特发性室性早搏、阵发性室上性心动过速、甲状腺良性结节、原发性肝细胞癌、肺腺癌、肾脏错构瘤等，根据患者实际病情勾选或填写），术前已完善相关检查，包括但不限于【□血常规□凝血功能□肝肾功能□电解质□感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）□心电图□24小时动态心电图□心脏超声（心血管消融适用）□甲状腺超声/CT（甲状腺消融适用）□腹部CT/MRI（腹部脏器消融适用）□胸部CT□全身PET-CT□电生理检查术前评估（心血管消融适用）□穿刺路径影像学评估□肺功能检查□其他：___________】，上述检查结果提示患者无明确手术绝对禁忌症，符合射频消融手术适应症。术前医师已针对我的基础疾病进行了充分评估，包括但不限于高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、凝血功能异常、免疫功能