住院发票患者委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.受托方负责代为委托方办理住院手续，包括但不限于提交入院申请、填写住院登记表、准备相关医疗证明文件等。

2.受托方负责代为委托方与医院沟通，确认住院安排、床位分配及医疗方案等事宜。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托期间，可全权代表委托方处理与本次住院相关的所有事务，包括但不限于医疗费用结算、住院证明开具、病历资料管理及与医院工作人员的沟通协调。

2.委托期限自本委托书签署之日起至委托事项全部完成之日止，具体以受托方完成全部委托事项并取得相关手续为准。若因特殊情况需延长委托期限，双方应另行协商确定。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方的指示和要求，认真、负责地履行委托职责，确保委托事项顺利办理。

2.受托方应亲自办理所有委托事项，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给相关方处理。

3.受托方应及时向委托方汇报委托事项的办理进展情况，包括但不限于住院手续办理进度、医疗费用结算情况及与医院沟通的要点等。

4.受托方应妥善保管委托方提供的所有医疗资料及个人隐私信息，未经委托方同意，不得泄露或转交他人。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定及医疗费用结算要求，及时向受托方支付住院期间产生的所有医疗费用，包括但不限于医疗费、住院