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上门医护服务需求问卷

一、基础信息收集

1.您的年龄是？

□18岁及以下□19-35岁□36-59岁□60-79岁□80岁及以上

2.您的性别是？

□男□女□不愿透露

3.您目前居住的区域是？

□一线城市中心城区□一线城市郊区/新城□新一线城市中心城区□新一线城市郊区/新城□二线城市中心城区□二线城市郊区/新城□三四线城市城区□三四线城市县城□乡镇□农村

4.您家庭的常住居住结构是？

□独居（仅本人1人居住）□两人夫妻/伴侣同住（无其他家庭成员）□核心家庭（三口/四口之家，含未成年子女）□主干家庭（与父母、子女共同居住）□同居家养老机构合住（多人集体居住）□其他____（请注明）

5.您的日常行动能力属于以下哪种情况？

□完全自主：可独立完成行走、上下楼、穿衣洗漱等所有日常活动□轻度障碍：可独立完成室内活动，外出活动需要少量辅助□中度障碍：室内活动需要辅助，无法独立外出□重度障碍：完全卧床，无法自主活动，所有日常起居需要他人照护

6.您（或您服务的家人）是否患有以下慢性疾病？（可多选）

□高血压□糖尿病□冠心病/心脑血管疾病□慢性呼吸系统疾病（哮喘/慢阻肺等）□骨关节疾病（关节炎/腰椎间盘突出等）□恶性肿瘤□神经系统疾病（帕金森/阿尔茨海默病/