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从医调委取回原始病历申请书

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[X族]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[13XXXXXXXXX]，住址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室]。

委托代理人：[姓名]，系申请人[配偶/子女/律师]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[13XXXXXXXXX]，与申请人关系：[亲属/委托代理关系]，代理权限：[一般代理/特别授权，包括代为提交申请、代为签收病历材料、代为核对病历完整性、代为签署相关确认文书]。

被申请单位：XX市/区医疗纠纷人民调解委员会，地址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX办公楼XX层]，联系人：[医调委对接工作人员姓名]，联系电话：[0XX-XXXXXXXX]。

申请事项

1.请贵委向申请人全额返还于[XXXX年XX月XX日]因[患者姓名]医疗纠纷调解提交的全部原始病历材料，具体明细见本申请书附件1《提交医调委原始病历材料清单》；

2.请贵委配合申请人完成原始病历的逐份核对工作，对返还病历的完整性、无涂改性、与提交时一致性出具书面确认证明；

3.请贵委对留存的病历复印件加盖“与原件核对无误”专用章，一式三份交付申请人留存。

事实与理由

一、涉案医疗纠纷基本情况

患者[姓名]（身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，