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麻醉术前访视记录范文单

麻醉术前访视记录单

姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号

术前诊断 拟施手术

术前检查情况

血压mm/Hg心率次/分 呼吸次/分作品℃

神志： □消楚 □模糊 □昏睡 □昏迷

心功能分级： □Ⅰ级 □旧级 □旧级 □Ⅳ级

ASA分级: □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 □6级 急诊手术： □是□否

Mallampati试验:□1 □11 □Ⅲ ON

脊柱情况： □正常 □畸形 □存在其他病变

现病史：

既往史： 过敏史：□无 □有

手术麻醉史： □无 □有

既往其他病史：□无□脑血管不测□冠芥带□哮喘□糖尿病□肾病

□肝炎 □慢性支气管炎 □其他

系统回顾及体格检查(重点记录与麻醉操作相关的异常情况符号“?”或汉字补充书写)

心脑血管系统： □正常 □心前区伤心 □水肿 □其他

呼吸系统： □正常 □咳嗽 □咳痰 □咯血 □呼吸困难 □其他

消化系统： □正常 □腹痛 □腹泻 □呕吐 □其他

造血系统： □正常 □皮肤黏膜苍白 □乏力 □头晕

其他： □其他

实验室检查

血常例:HBg/LWBCx10