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中西医结合医院就诊问卷

本问卷为中西医结合医院服务质量改进专项调查，所有填写内容均为匿名，调查数据仅用于医院服务优化，不会泄露您的任何个人信息，整个填写过程约需8-10分钟，恳请您根据实际就诊体验如实填写，感谢您的支持与配合。

一、就诊者基本信息

1.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

2.您的性别：

□男□女□非二元性别□不愿透露

3.您的常住居住地：

□本市主城区□本市远郊区/县□外省市□境外

4.您的职业类型：

□机关/事业单位工作人员□国有企业职工□民营企业/外资企业职工□个体工商户□自由职业者□在校学生□退休人员□务农人员□无业/待业人员□其他____

5.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专/本科□硕士研究生及以上

6.您本次就诊的类型：

□门诊初诊□门诊复诊□急诊就诊□住院治疗□健康体检□中医治未病调理□其他____

7.您本次就诊的主要疾病所属类别：

□呼吸系统疾病（如感冒、慢性支气管炎、哮喘、肺炎等）

□循环系统疾病（如高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等）

□消化系统疾病（如慢性胃炎、功能性消化不良、胃溃疡、肠易激综合征、便秘