线上问诊知情同意书模板.docx

线上问诊知情同意书模板

为规范线上诊疗服务秩序，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》《处方管理办法》《医疗机构病历管理规定》《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规及监管要求，【______互联网医院/线上诊疗平台】（以下简称“本平台”）就线上问诊服务相关事宜向您告知如下，您在发起线上问诊前请仔细阅读本知情同意书所有条款，特别是加粗提示的风险条款，确认您已完全理解所有内容并自愿承担相应风险后，再选择确认同意并发起问诊。

一、服务适用与排除范围

（一）适用范围

1.常见病、慢性病复诊服务：您已在近3个月内在线下实体医疗机