腺样体刮除术知情同意书.docx

腺样体刮除术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________身份证号：________________________科室：耳鼻咽喉科床号：__________住院号：__________联系地址：________________________临床诊断：□腺样体肥大□阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征□分泌性中耳炎（双侧/单侧）□慢性鼻窦炎□其他：__________

我科医务人员已就您本次的病情状况、诊疗建议、手术相关信息向您及您的委托代理人/监护人进行了充分告知，您享有对诊疗方案的知情权、选择权与决定权，