鹦鹉热衣原体感染重点病例流行病学调查表.docxVIP

鹦鹉热衣原体感染重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：___________性别：□男□女□其他年龄：______岁月龄（14岁以下填）：______民族：______

2.身份证号：_________________________联系电话：_________________________紧急联系人及电话：_________________________

3.职业：□国家机关/企事业单位人员□学生□托幼儿童□离退休人员□务农□禽类饲养/繁育人员□禽类屠宰/加工人员□禽类运输/销售人员□活禽市场/花鸟市场从业人员□园林绿化/清洁工人□家政/保洁人员□个体经营户□其他___________（需注明具体工种）

4.现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号______单元______室居住时长：______年______月

5.户籍地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）

6.工作单位/就读学校：_________________________单位地址：_________________________

7.发病日期：______年______月______日（以出现首发症状