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麻疹接触者医学观察知情同意书

编号：[]

告知方：XX市/区/县疾病预防控制中心/XX社区卫生服务中心/XX乡镇卫生院

联系人：[]联系电话：[]

观察对象信息

姓名：[]性别：□男□女年龄：[]岁

身份证号：[]

联系电话：[]

现居住地址：[]

工作/学习单位：[]

与确诊麻疹病例的关系：□共同居住人员□同办公室同事□同班师生□同诊疗空间就诊/陪护人员□共同聚餐/集会人员□其他：[]

接触日期：[]最后一次接触日期：[]

一、背景说明

您近期曾与经实验室核酸检测/血清特异性IgM抗体检测确诊的麻疹病例有过近距离无有效防护接触，属于麻疹暴露风险人群。依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《麻疹防控方案（2023版）》相关规定，需对您开展为期21天的医学观察（观察周期自最后一次接触麻疹病例当日起计算，即自[]年[]月[]日至[]年[]月[]日），目的是在麻疹潜伏期内尽早发现潜在感染，及时采取干预措施，避免您的病情进展，同时防止病毒向家庭、社区、工作/学习场所进一步传播。

麻疹是由麻疹病毒属副黏液病毒引起的急性呼吸道传染病，人群普遍易感，无免疫史者接触麻疹病毒后感染率可达90%以上。我国麻疹流行监测数据显示，未接种含麻疹成分疫苗的人群感染后重症发生率为8%-16%，其中