龋病治疗知情同意书.docx

龋病治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_________性别：____年龄：____联系电话：____________

住址：________________________身份证号：________________________

口腔病历号：_________诊断：□浅龋□中龋□深龋□继发龋□根面龋□猖獗龋□其他：_________

拟实施治疗方案：□非手术治疗（药物治疗/再矿化治疗/预防性树脂充填）□充填修复治疗（直接充填：复合树脂/玻璃离子/银汞合金；间接充填：嵌体/高嵌体）□根管治疗后桩核冠修复□龋病拔除后修复□其他：_________

经治医师：