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麻疹重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

国标病例统一编码：□□□□□□-□□□□-□□□□（编码规则：第1-6位为县级行政区划代码，第7-10位为发病年份，第11-14位为病例序号，例如：110101-2024-0012）

病例姓名：________性别：□男□女□未明确出生日期：____年____月____日年龄：____岁____月龄（出生日期不详时填写）

民族：________国籍：________身份证号：________________________联系电话：________________________

职业：□幼托儿童□散居儿童□小学生□中学生□大学生□教师□医务人员□餐饮服务业□商业服务业□工人□农民□牧民□渔（船）民□干部职员□离退休人员□家务人员□待业人员□其他________（注明具体职业）

现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号________邮政编码：________

户籍地：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号________

紧急联系人姓名：________联系电话：________________________

发病地点：____省____市____区（县）

报告信息：报告单位