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无痛人流手术知情同意书

一、患者基本身份信息与核对

为确保医疗行为的准确性与医疗安全，请在签署本文件前，务必核对以下基础信息的准确性。本部分信息将直接用于病历档案、手术安排及后续的医疗追踪。

姓名：____________________

性别：女

年龄：______周岁

身份证号码：________________________________________________

联系电话：________________________________________________

家庭住址：________________________________________________

紧急联系人/法定监护人姓名：____________________

与患者关系：____________________

紧急联系人电话：________________________________________________

既往过敏史（含药物、食物、乳胶等）：____________________

既往重大疾病史（如心脏病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全等）：____________________

二、病情诊断与手术指征详述

经我院妇科医师详细询问病史、体格检查，并结合辅助检查结果（如B超、血HCG等），目前您的病情诊断如下：

1.临床诊断：

宫内早孕：孕周______周。

胚