体外循环心脏手术知情同意书.docx

体外循环心脏手术知情同意书

患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

[填写姓名]

性别

[填写性别]

年龄

[填写年龄]

住院号

[填写住院号]

科室

心脏外科

床号

[填写床号]

术前诊断

[填写具体诊断，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病等]

拟行手术

[填写具体手术名称，如：体外循环下冠状动脉旁路移植术]

过敏史

[填写过敏药物及食物]

手术日期

[填写日期]

一、病情告知与手术必要性说明

尊敬的患者及家属：

首先，感谢您对我院的信任。针对患者目前的病情，经过医疗团队的详细检查、评估及多学科会诊讨论，我们已明确了患者的心脏病理生理改变。目前患者患有[填写具体诊断]，该疾病导