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麻风病职业暴露流行病学调查表

一、调查对象基本信息（事件编号：□□□□□□-□□□□，编号规则：前6位为年度+地区编码，后2位为年度内事件排序）

1.调查日期：________年______月______日调查完成状态：□1完成□2失访□3调查中

2.暴露者基本信息

姓名：____________性别：□1男□2女出生日期：________年______月______日年龄：______岁体重：______kg

工龄：______年职业类别：□1麻风病防治专业人员□2综合性医疗机构临床医务人员□3病理/检验医学技术人员□4疾控中心传染病防控人员□5基层医疗卫生机构公共卫生人员□6其他（注明）：________

具体岗位：□1门诊医师□2皮肤科医师□3外科医师□4手术室护士□5门诊护士□6检验技师□7病理技师□8流行病学调查人员□9麻风疗养院护理人员□10其他（注明）：________

工作单位：____________________________单位类别：□1省级麻风防治中心□2地市级麻风防治机构□3县级综合医院/疾控中心□4乡镇卫生院/社区卫生服务中心□5其他（注明）：________

联系电话：________________现住址：_____________________________________