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黄斑裂孔修复术知情同意书

一、患者知情确认

本人_________（姓名），性别_____，年龄_____，身份证号________________________，联系电话________________________，住址____________________________________，因“________________________”（简要诊断）入住_____医院_____科，床位号_____，住院号_________。

经医师向我本人及授权委托人详细告知本人所患疾病为黄斑裂孔，目前诊断已明确，医师已向我详细讲解疾病特点、治疗方案选择、手术及非手术治疗的获益与风险，我已充分理解所有内容，经慎重考虑，自愿接受黄斑裂孔修复术，并签署本知情同意书。

我的授权委托人姓名_________，与本人关系_________，身份证号________________________，联系电话________________________，授权委托人均已清楚知晓上述全部内容，同意本人接受该手术治疗，并签字确认。

二、疾病概述与诊疗方案告知

黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织缺损，好发于50岁以上人群，特发性黄斑裂孔占总发病比例的80%以上，发病机制主要为玻璃体后皮质收缩对黄斑产生切线方向牵拉，最终导致黄斑组织断裂；此外高度近视（度数＞600D人群发病率为普通人群的10