颌下区病损切除术知情同意书.docxVIP

颌下区病损切除术知情同意书

一、疾病诊断与手术方案说明

（一）现有诊断依据

您本次因颌下区不适/肿物入院，经完善术前检查后目前诊断为：□颌下腺良性肿瘤□颌下腺恶性肿瘤□慢性颌下腺炎□颌下区淋巴结肿大（反应性/肿瘤性）□颌下区囊肿（表皮样囊肿/鳃裂囊肿/舌下腺囊肿口外型）□颌下区脉管畸形□其他：________。诊断依据包括：

1.病史：您存在颌下区肿胀/疼痛/进食后加重/肿物进行性增大/局部麻木/张口受限等症状，病程____天/月/年；

2.体格检查：颌下区可触及肿物，大小约____cm×____cm，质地□软/□中等/□硬，活动度□可/□差，边界□清晰/□不清，有无压痛□是/□否，表面皮肤有无破溃□是/□否，舌体运动是否正常□是/□否，有无舌体麻木□是/□否；

3.辅助检查：颌面部超声提示颌下区异常回声，性质待查；颌面部CT平扫+增强提示颌下区占位性病变，累及范围包括□仅颌下腺组织/□相邻颌下淋巴结/□下颌骨骨膜/□口底肌肉/□颈部血管鞘/□其他：________；穿刺细胞学检查提示________；血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、胸片等术前常规检查未见明确手术禁忌。

（二）手术必要性

目前您的病情具备明确手术指征：

1.若为良性病损：药物、物理治疗等保守方式无法彻底消除病灶，病损持续存在会反复引发局部肿胀、疼痛，压迫周围组织导致进食障