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精神科病人护理记录模板范文

一、护理记录总则

（一）记录原则

1.客观性：所有记录内容必须以实际观察、评估、护理操作及患者真实反应为依据，禁止主观臆断、猜测性描述，涉及患者症状表述需精准对应精神科症状学标准，例如记录“患者凭空闻声，称听见有人骂自己”，禁止模糊表述为“患者好像有幻觉”。

2.及时性：入院评估需在患者入院后2小时内完成，一级护理患者每1小时记录1次，二级护理患者每24小时记录1次，三级护理患者每72小时记录1次；患者出现病情波动、自杀自伤、冲动伤人、外走等风险事件、药物不良反应、特殊治疗操作后30分钟内必须完成即时记录，交接班时需完成交接记录。

3.完整性：记录涵盖患者入院至出院全周期的生理、心理、社会功能、精神症状、治疗反应、护理干预及转归情况，不得出现漏项、缺页，各项记录签署护士全名及时间，时间精确到分钟。

4.规范性：使用医学术语，表述清晰无歧义，字迹工整，电子记录无错字、乱码，修改时需标注修改时间、修改人签名，保持原记录清晰可辨，禁止刮擦、涂改原始记录。

（二）适用范围

本模板适用于精神分裂症、心境障碍、神经症性障碍、物质使用障碍、儿童青少年精神障碍、老年器质性精神障碍等各类精神科住院患者，可根据患者疾病类型、风险等级调整记录侧重内容。

二、入院护理评估记录

项目分类

评估内容

评估结果示例

基本信息

姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、入院时间、入院