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精神病患者监护人责任告知书

根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国治安管理处罚法》《严重精神障碍患者管理治疗工作规范（2021年版）》等现行法律法规及规范性文件要求，现将您作为______（患者姓名）法定监护人应当履行的监护职责、应当承担的法律责任及相关注意事项，明确告知如下：

一、监护主体资格确认

根据《中华人民共和国民法典》第二十八条规定，无民事行为能力或者限制民事行为能力的成年人，由下列有监护能力的人按顺序担任监护人：

1.配偶；

2.父母、子女；

3.其他近亲属；

4.其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。

本次告知确认您为[患者姓名]的法定监护人，居民身份证号：________________，联系电话：________________，常住地址：________________，患者基本信息：姓名________，性别____，出生日期_______，身份证号________________，精神障碍诊断结论：____________________，诊断时间：______年____月____日，风险等级评估：□0级□1级□2级□3级□4级□5级。

您对上述身份信息及患者信息有异议的，应当自收到本告知书之日起3个工作日内向患者住所地的乡镇