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精神病知情同意书

就诊/住院号：__________签署日期：______年____月____日

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________岁

身份证号

________________________

户籍地址

________________________

现居住地址

________________________

联系人姓名

__________

联系人关系

__________

联系电话

__________

诊断

初步诊断：__________

确诊诊断：__________（待完善检查后更新）

病情严重程度

□轻度□中度□重度□疑似自伤/伤人风险

二、知情同意告知主体资格说明

1.完全民事行为能力患者：年满18周岁且精神状态能够辨认自身诊疗行为意义、具备决策能力的患者，本人享有独立知情同意权，可自行签署本同意书；若疾病发作期暂时丧失决策能力，由其法定监护人或事先指定的医疗决策代理人代签。

2.限制/无民事行为能力患者：未成年人、器质性精神障碍、重度精神发育迟滞、精神病性症状发作期无法辨认自身行为的患者，知情同意权由以下顺序的监护人行使：

第一顺序：配偶、父母、成年子女；

第二顺序：其他近亲属（祖父母、外祖父母、兄弟姐妹、孙子女、外孙子女）；

第三顺序：经患者住所地居委会、村委会或民政部门同意的