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经皮穿刺椎体成形术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________

民族：________职业：________联系电话：________

联系人姓名：________与患者关系：________联系人电话：________

住址：________________________________________________

诊断：________________________________________________

拟实施手术：经皮穿刺椎体成形术（PercutaneousVertebroplasty,PVP）□/经皮穿刺椎体后凸成形术（PercutaneousKyphoplasty,PKP）□

拟手术椎体：_______椎体（节段：C□T□L□S□，具体节段：________）

拟手术时间：_______年_______月_______日麻醉方式：局部麻醉□全身麻醉□

二、手术目的与适应证

本次经皮穿刺椎体成形术是通过经皮穿刺途径向病变椎体内注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）或其他骨修复材料，达到稳定椎体、缓解疼痛、恢复椎体高度、矫正脊柱后凸畸形的治疗目的。

根据您的病情，本次手术符合以下明确适应证：

1.椎体压缩性骨折：包括骨质疏松性椎体压缩骨