原创力文档药剂科知情同意书
一、基本信息
患者姓名：___________性别：□男□女年龄：_______岁身高：_______cm体重：_______kgBMI：_______kg/m2
住院号/门诊号：___________临床诊断：___________________________________________________
科室：___________床号：___________联系电话：_____________________
授权委托人（非患者本人签署时填写）：___________与患者关系：___________联系电话：________________
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