药品临方加工知情同意书.docx

药品临方加工知情同意书

一、基本信息

加工委托方（患者/法定监护人/委托代理人）姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号：________________________住址：____________________________________

医疗机构/处方开具单位名称：________________________处方医师姓名：________________处方编号：____________

受托加工方名称：________________________（具备《医疗机构执业许可证》/药品生产/炮制资质单