膀胱穿刺手术同意书.docx

膀胱穿刺手术同意书

患者姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁住院号：_______床号：_______

联系电话：_______身份证号：_______

法定代理人/委托授权人姓名：_______与患者关系：_______联系电话：_______身份证号：_______

术前诊断：1.____________________2.____________________3.____________________

拟实施手术操作名称：经皮耻骨上膀胱穿刺□造瘘术□诊断性抽吸术

拟定手术医师：_______职称：_______麻醉方式：□局部浸润麻醉