膀胱镜检术知情同意书.docx

膀胱镜检术知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

床位号：________诊断：____________________________________

拟施操作：诊断性膀胱镜检术□治疗性膀胱镜检术□拟操作医师：________

操作日期：____年____月____日

一、操作目的

膀胱镜检术是经尿道将膀胱镜置入尿道、膀胱，直接观察尿道黏膜、膀胱黏膜形态，明确泌尿系统血尿、尿路刺激征、排尿困难、充盈性尿失禁等症状的病因；明确膀胱、尿道内病变（肿瘤、结石、异物、憩室、瘘口、畸形等）的位置、范围、性质，并可获取病变组织标本行