膀胱结石碎石手术同意书.docx

膀胱结石碎石手术同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

身份证号：________________________联系电话：________________

联系人姓名（授权委托人）：________与患者关系：________联系电话：________________

术前诊断：1.膀胱结石结石最大径：____cm，结石数量：____枚；2.合并基础疾病：□前列腺增生□膀胱憩室□神经源性膀胱□尿道狭窄□活动性泌尿系感染□糖尿病□高血压□冠心病□慢性心功能不全□慢性阻塞性肺疾病□脑血管病史□凝血